INFORMACIÓN DE LA PRUEBA

Propósito del perfil molecular

El perfil molecular integral de Caris Life Sciences® (Caris) evalúa los biomarcadores encontrados en su tumor, revelando un plano molecular para ayudar a su proveedor de atención médica (health care provider, HCP) a tomar decisiones de tratamiento más informadas e individualizadas específicas para su cáncer.

Recogida de muestras

Si da su consentimiento para el análisis, su(s) muestra(s) de tejido se enviará(n) a Caris, donde se extraerá y analizará el ácido desoxirribonucleico (ADN) y el ácido ribonucleico (ARN) de su muestra.

Resultados de análisis

Caris notificará los resultados de su prueba al HCP identificado en el formulario de solicitud de prueba (y a otros HCP solicitados por el equipo encargado de su tratamiento, si procede). Los resultados de las pruebas de biomarcadores pueden indicar que los biomarcadores para los que se analizan están, o no, presentes en su muestra y pueden identificar otras características de su cáncer. Los resultados de su prueba están disponibles a través de su HCP o de Caris previa solicitud por escrito de conformidad con la legislación aplicable.

Beneficios, riesgos y limitaciones de las pruebas genéticas

Los beneficios de la prueba pueden incluir: (i) más información para tomar decisiones sanitarias para usted y sus familiares, incluida la creación de un plan de tratamiento; (ii) la posible inscripción en estudios de investigación; y (iii) información médica importante para los miembros de su familia.

Puede sentir ansiedad por las pruebas y puede sentir molestias breves y leves al proporcionar tejido. Además, aunque ciertas leyes federales y estatales proporcionan algunas protecciones contra la discriminación genética por parte de empleadores y aseguradoras médicas, estas leyes no se aplican en todas las situaciones. Puede visitar www.genome.gov/10002328 para obtener información sobre la Ley de no discriminación por información genética, una ley federal que protege la información genética.

Caris no ofrece ninguna garantía de que su(s) prueba(s) genética(s) detecte(n) todas las mutaciones genéticas y todos los portadores de una afección. Es posible que las variaciones que no estén asociadas a una afección clínica no se notifiquen a su HCP.

Confidencialidad

Tiene derecho al tratamiento confidencial de su muestra e información genética de acuerdo con la legislación aplicable. Su HCP identificado en el formulario de solicitud de pruebas y su consulta o personal de las instalaciones y filiales relacionadas pueden tener acceso a su muestra y a los resultados de las pruebas. Caris también puede ser indicado por su HCP para proporcionar resultados a terceros. El personal de Caris y otras personas que trabajen para Caris pueden recibir su muestra, realizar pruebas o tener acceso a los resultados de las pruebas. Caris se toma muy en serio la confidencialidad del paciente y cuenta con políticas y procedimientos para restringir el acceso a las muestras y a la información genética obtenida de las muestras.

Conservación, uso e intercambio de muestras/datos

En la medida en que lo permita la legislación aplicable, Caris puede almacenar, utilizar y divulgar su(s) muestra(s) e información genética, tanto internamente como a terceros, con fines de cumplimiento normativo, fines de reembolso, garantía de calidad o mejora, actividades operativas, estudios de validación, investigación, desarrollo de productos o en publicaciones. Estos usos pueden incluir pruebas genéticas adicionales con su muestra, incluso con fines de investigación futura. A menos que decida no participar en la página siguiente, Caris también puede utilizar su información para identificar y ponerse en contacto con usted sobre ensayos clínicos u otras oportunidades de investigación que puedan ser de su interés (incluida información general sobre hallazgos de investigación e información sobre pruebas de investigación de su muestra que puedan beneficiarle a usted o a sus familiares), y sus muestras se almacenarán indefinidamente durante el tiempo que sean útiles para los fines descritos en este formulario. Caris desidentificará o anonimizará la muestra o la información genética en la medida requerida por las leyes aplicables. Los terceros que pueden recibir su muestra o información genética pueden incluir entidades sin ánimo de lucro, comerciales o gubernamentales como investigadores académicos, universidades, hospitales, laboratorios y ciencias de la vida, seguros, productos farmacéuticos y otras empresas. Si estas actividades tienen como resultado productos comerciales o alguna compensación de cualquier tipo, los ingresos no se compartirán con usted ni con su familia, incluso si se utiliza(n) su(s) muestra(s) o información genética. Puede obtener más información sobre las prácticas de privacidad de Caris, incluida información sobre cómo la información genética anonimizada y otros datos médicos pueden usarse comercialmente y compartirse dentro o fuera de los Estados Unidos visitando www.CarisLifeSciences.com/privacy-us.

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE (Nueva York)

Al firmar a continuación:

• Reconozco que he leído y entiendo la información proporcionada en este formulario, incluida la relativa al propósito y los posibles beneficios, riesgos y limitaciones de la(s) prueba(s) y cómo mis muestras y datos se pueden utilizar, conservar y divulgar.

• Reconozco que he tenido la oportunidad de hacer preguntas y que todas las preguntas que he tenido han sido respondidas satisfactoriamente.

• Doy voluntariamente mi consentimiento para la realización de la prueba por parte de Caris y para la recopilación, uso, conservación, mantenimiento y divulgación de mi(s) muestra(s) e información genética según sea necesario para realizar la(s) prueba(s) y para los otros fines descritos en este formulario, incluida la investigación, el desarrollo de productos y la publicación, en la medida en que lo permita y en cumplimiento de la legislación aplicable. Entiendo que, aparte de las pruebas autorizadas en este consentimiento (incluidas las pruebas genéticas futuras con mi muestra para los fines descritos en este formulario), no se realizarán pruebas genéticas con mi muestra.

• Entiendo y autorizo a Caris a obtener el pago de los servicios y cedo todos los beneficios y reembolsos de mi seguro médico (incluidos Medicare y Medicaid) a Caris. Nombro a Caris como representante autorizado con el poder de presentar reclamaciones médicas, apelaciones y/o quejas ante la agencia del plan médico o el organismo gubernamental que rige dichos planes. Este nombramiento incluye todos los derechos relacionados con cualquier reclamación, derecho o causa de acción (litigación) que pueda tener contra mi plan médico.

• Autorizo a Caris a actuar en mi nombre con respecto a la determinación, el rechazo y/o cualquier apelación necesaria relacionada con la cobertura de los servicios de laboratorio proporcionados por Caris, así como autorizo a Caris y terceros pagadores a divulgar cualquier parte de mi información médica protegida con el fin de resolver mi reclamación y/o apelación.

• Caris puede ponerse en contacto conmigo en el futuro sobre posibles oportunidades de investigación para las que pueda ser elegible, información general sobre los hallazgos de la investigación e información sobre las pruebas de investigación con mi muestra que puedan beneficiarme a mí o a mis familiares. Entiendo que los posibles beneficios de dicho contacto pueden incluir conocer las oportunidades de investigación que me pueden interesar y que pueden ayudar al avance de la ciencia. Entiendo que los posibles riesgos de aceptar que se pongan en contacto conmigo incluyen el conocimiento de información adicional sobre mi afección o información nueva sobre otras afecciones que yo o mis familiares podamos tener o estar en riesgo de desarrollar. Entiendo que no tengo ninguna obligación de participar en ninguna investigación sobre la que se contacte conmigo y puedo notificar a Caris por correo electrónico a PatientNavigator@CarisLS.com si no acepto que se pongan en contacto conmigo en el futuro en relación con oportunidades de investigación.

• Puedo ponerme en contacto con Caris, incluso por correo electrónico a PatientNavigator@CarisLS.com, en cualquier momento para revocar mi consentimiento a la conservación de mi muestra o información genética. Sin embargo, mi revocación no tendrá ningún efecto sobre lo siguiente: (i) cualquier muestra o información genética que haya sido desidentificada o anonimizada y que no pueda ser rastreada fácilmente hasta mí; (ii) cualquier uso o divulgación de muestras o información genética que ya haya ocurrido, o (iii) en la medida en que Caris deba conservar la muestra o la información genética para cumplir con la legislación aplicable.

• Doy mi consentimiento y autorizo a Caris (y a sus agentes, contratistas y otras personas que actúen en su nombre) a realizar llamadas o enviarme mensajes de texto, incluidos aquellos que impliquen una voz pregrabada o artificial, o que se colocan utilizando cualquier tipo de sistema de marcado telefónico automático u otro sistema automatizado para realizar llamadas o enviar mensajes de texto, a cualquiera de los números que yo (o mi HCP en mi nombre) proporcione a Caris. Estas llamadas o mensajes de texto pueden estar relacionados con pruebas solicitadas por mi HCP, extractos de cuentas de pacientes, productos o servicios que Caris crea que pueden ser de mi interés o solicitudes de comentarios de pacientes. Entiendo que la frecuencia de las llamadas y los mensajes de texto puede variar, no hay límite en el número de llamadas o mensajes de texto que Caris puede enviarme, y es posible que incurra en un cargo de mi operador de telefonía por estas llamadas o mensajes de texto, y Caris no es responsable de los cargos. Doy mi consentimiento para que se envíen o envíen dichas llamadas o mensajes de texto sin tener en cuenta las limitaciones de tiempo del día, e incluso si mi número de teléfono está registrado en cualquier lista estatal o federal de No llamar. Entiendo que los mensajes de texto pueden estar sin cifrar y conllevar cierto riesgo de que una persona no autorizada pueda leer la información de los mensajes. Entiendo que Caris no puede garantizar la seguridad y confidencialidad de los mensajes de texto que me envía. Acepto que Caris no es responsable de ningún acceso no autorizado que se produzca durante o después de la transmisión de los mensajes de texto. Entiendo además que para optar por no recibir mensajes de texto, puedo responder usando la palabra “STOP” (detener) a cualquier mensaje de texto que reciba. Para optar por no recibir llamadas telefónicas o una transmisión por correo de voz, puede ponerse en contacto con el servicio de atención al cliente al 1-888-979-8669.